无障碍乘车医疗提供方表格

医疗服务提供者须知

为避免延误患者的申请，请按照以下说明操作：

填写《医疗核实表》

请下载并打印下方标题为“Access-a-Ride 医疗证明表 2023”的表格

请签署《医疗证明表》。

请提醒患者， 申请辅助交通服务 如果未随本表格一并提交，则需完成并提交该服务申请。

可填写此表格的医疗保健提供者（必须是负责治疗申请人申请辅助交通服务所依据的残疾的医疗人员）：

• 医生
• 精神科医生
• 呼吸治疗师
• 验光师
• 脊椎矫正师
• 物理治疗 / 职业治疗
• 社会工作者（MSW）
• 心理健康临床医生
• 康复顾问
• 定向与移动能力专家
• 注册护士
• PA / NP
• 心理学家
• 眼科医生

提交医疗证明表

传真至 已完成 表格（2页）请发送至 303-299-2169 或 将打印好的表格交还给您的患者。