Форма для медицинского поставщика по программе «Access-a-Ride»

Инструкции для медицинских работников

Чтобы избежать задержек при рассмотрении заявления вашего пациента, пожалуйста, следуйте данным инструкциям:

Заполните форму медицинского подтверждения

Скачайте и распечатайте приведенную ниже форму под названием «Форма подтверждения медицинских показаний для программы Access-a-Ride, 2023 год»

Подпишите форму подтверждения медицинского состояния.

Напомните пациенту, что Заявление на получение услуг паратранзита Если данная услуга не указана в данной форме, её необходимо оформить и подать.

Медицинские работники, которые могут заполнить данную форму (должны заниматься лечением инвалидности, в связи с которой заявитель обращается за услугами специального транспорта):

• Врач
• Психиатр
• Респираторный терапевт
• Оптометрист
• Хиропрактик
• Физиотерапия / Эрготерапия
• Социальный работник (магистр социальной работы)
• Специалист по психическому здоровью
• Консультант по реабилитации
• Специалист по ориентации и передвижению
• Дипломированная медсестра
• PA / NP
• Психолог
• Офтальмолог

Отправить форму подтверждения состояния здоровья

Отправьте по факсу завершено форма (2 страницы) по телефону 303-299-2169 ИЛИ Верните заполненную форму пациенту.